یکشنبه 19 مهر 1405
فرم پایش پیگیری عفونتهای بیمارستانی بعد از عمل قلب
نام و نام خانوادگی بیمار : *
سن :
شماره تماس :
 

بله

خیر

تاریخ فوت :
 
نام جراح :
14 روز بعد از عمل :
نوع عفونت :
70 روز بعد از عمل :
نوع عفونت :
عفونت شامل :
نام پرستار سیرکولر : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *